事故发生后，
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 236 号）等有关规定，市政府于 2017年12月13日批准成立了由市安监局牵头，原市监察局、市公安局、市总工会、市环保局、市商务局和烟台开发区管委有关负责同志和人员组成的烟台市人民政府烟台经济技术开发区鑫广绿环再生资源股份有限公司“12·12”较大中毒事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请青岛市政府和市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位及相关单位基本情况
（一）鑫广绿环再生资源股份有限公司
1.企业概况
鑫广绿环再生资源股份有限公司（以下简称鑫广绿环公司）成立于2004年3月5日，位于烟台开发区开封路8号，法定代表人黄尚渭，总经理蔡水源，注册资本36032.24万元，占地700亩，员工610人。该企业主要从事危险废弃物的回收、处置、综合利用及销售和普通废弃物的回收、再利用及销售；废弃电器电子产品回收拆解、再利用及销售等。
鑫广绿环公司在青岛市的危险废物业务拓展由该公司驻青岛市办事处负责，并为驻青岛市办事处提供一辆号牌为鲁 F68760 的危险货物运输车，用于在青岛市的业务。
2.资质情况
鑫广绿环公司分别于 2015 年 2 月 4 日取得山东省环境保护厅颁发的《危险废物经营许可证》（鲁危证 0066 号），核准经营方式为收集、贮存、处置，经营危险废物类别及规模为焚烧 8589 吨/年（HW04-HW08、HW11-HW14、HW16-HW17 等）和破碎、分选等，有效期至 2017 年 7 月 13 日；2015 年 2 月4 日取得山东省环境保护厅颁发的《危险废物经营许可证》（鲁危证 66 号），核准经营方式为收集、贮存、处置，经营危险废物，类别及规模为中和、精（蒸）馏、蒸馏浓缩有机溶（HW06,261-001-06、261-002-06、261-003-06、261-004-6 等）2500 吨/年，废矿物油 5000 吨/年，废乳化液 6400 吨/年废有机溶剂 2500 吨/年等，有效期至 2019 年 2 月 23 日；2017 年 8 月 24 日完成了现有《危险废物经营许可证》的续证工作并取得山东省环境保护厅颁发的《危险废物经营许可证》（鲁危证 66 号），有效期至 2022 年 8 月 24 日；2017年 9 月 20 日完成了焚烧处置中心扩建项目的资质增量工作并取得山东省环境保护厅颁发的《危险废物经营许可证（临时）》（鲁危证临 66 号），有效期至 2018 年 9 月 20 日。
3.发生事故的危险废物处置中心情况
鑫广绿环公司厂区为东西向长、南北向短的长方形，发生事故的三万吨/年固体废物焚烧处置中心（以下简称危废处置中心）位于厂区的东南角，危废处置中心东侧分布有 7个危险废物投料坑，自南向北分别为 1 号投料坑至 7 号投料坑，发生事故的是 1 号投料坑。
4. 危废处置中心处置工艺情况
（1）主要处置工艺
危险废物按照核定工艺，在处置设施内进行充分的过氧燃烧后，使有害气体在高温下彻底分解，产生的废气经处理后达标排放。
（2）辅助班处置工艺
危废处置中心辅助班主要负责危险废物的核对、接收、卸车、储存、破碎和配伍等工作，本次事故发生在配伍环节。危险废物按物料形态分为固态危险废物和液态危险废物两类。按照处置工艺规定，液态废物经化验室取样分析后，根据特性有选择性的储存在不同的废液储罐中，由废液泵加压过滤后送至回转窑或二燃室焚烧处理。其中，有机废液根据热值不同经喷枪和高压空气雾化后按需分别喷入回转窑和二燃室内，进行焚烧。
（二）青岛海湾精细化工有限公司
青岛海湾精细化工有限公司（以下简称青岛海湾公司），原名青岛双桃精细化工（集团）有限公司，法定代表人张英民，注册资本 41720 万元，位于青岛市四方区杭州路 28 号， 2017 年 7 月更为现名。经营范围为染料、颜料、中间体制造等。
2016 年 12 月 23 日原青岛双桃精细化工（集团）有限公司与鑫广绿环公司签订了危险废物处置合同，为其处置危险废物，包括危险废物类别为 HW49（危险废物代码为 900-041-49、900-039-49、900-999-49）的废包装桶、包装袋，废滤布，污泥，活性炭，填料、保温材料，废原料和 HW06（危险废物代码为 900-402-06）的废试剂，合同约定处置方式 HW49类采用焚烧或填埋，HW06 采用蒸馏方式。
（三）烟台绿环运输有限公司
烟台绿环运输有限公司（以下简称绿环运输公司）为鑫广绿环公司子公司，成立于 2009 年 4 月，位于烟台开发区开封路 8 号，法定代表人边清贤，注册资本 500 万元，2014年4月30日取得烟台市交通运输管理机构颁发的《道路运输经营许可证》（鲁交运管许可烟字 370601240003 号），经营范围为危险货物运输（3 类、4 类 1 项、6 类 1 项、8 类、9 类），有效期至 2018 年 4 月 29 日。
（四）烟台福莱物流有限公司
烟台福莱物流有限公司（以下简称福莱物流公司），成立于 2007 年 1 月，位于烟台开发区奇山路 1 号，法定代表人由守杰，注册资本 500 万元，2015 年 6 月 9 日取得烟台市交通运输管理机构颁发的《道路运输经营许可证》（鲁交运管许可烟字 370601240006 号），经营范围为危险货物运输（3 类、6 类 1 项、8 类），有效期至 2019 年 6 月 8 日。
二、事故经过和应急处置情况
（一）事故经过
2017年11月3日，青岛海湾公司将合同中委托鑫广绿环公司处置的标注为“废试剂”的危险废物样品，交给鑫广绿环驻青岛市办事处。直至事故发生后，12月13日，该样品才由鑫广绿环驻青岛市办事处安排人员送达鑫广绿环公司。
2017 年 12 月 11 日，鑫广绿环公司驻青岛市办事处工作人员安排福莱物流公司号牌为鲁 F69329 的危险货物运输车，在鑫广绿环公司驻青岛市办事处院内，从绿环运输公司号牌为鲁 F68760 的危险货物运输车转载了青岛海湾公司标注为废试剂（HW06，900-402-06）的 21 桶危险废物后，于 12 月 12 日 9 时 57 分抵达鑫广绿环公司，经过磅称重将上述货物进行卸车。
12 月 12 日 18 时 31 分，鑫广绿环公司危废处置中心工人开始对上述部分危险废物进行焚烧处置。18 时 51 分，先后以人工方式向 1 号投料坑内倾倒了 5桶来源于青岛海湾公司的危险废物。
18 时 55 分，现场作业叉车利用货叉挑两个青岛海湾公司的危险废物桶（以下简称危废桶）开至 1 号投料坑前，拟横置于坑边台阶上，并由人工进行倾倒时，左右货叉上的危废桶先后坠落入坑内。
18 时 56 分，现场作业的辅助工候喜勇利用叉车左货叉下降到 1 号投料坑内，捡拾坠落的危废桶后，攀上叉车货叉，在货叉升至投料坑坑口时，因中毒坠落坑内。18 时 57 分，叉车司机顾兆宜、张凤以及随后赶到的鑫广绿环员工王英年、苗海柱等先后进入 1 号投料坑内施救，导致 5 人中毒死亡、12 人受伤。
（二）应急处置情况
事故发生后，鑫广绿环公司现场人员在实施自救的同时，拨打电话报警，并向公司管理人员报告。19 时 18 分，医疗、公安消防等人员相继赶到现场开展救援。烟台开发区管委主要领导同志接到事故报告后，立即启动应急预案，赶赴事故现场，烟台开发区公安、卫计、资源再生管理、环保、安监等部门和单位立即到位展开应急救援工作。
（三）善后处理情况
担任救治的相关医疗机构迅速开辟“绿色通道”，安排事故伤员直接入院检查、治疗，集中医护人员、医疗器械等救治力量，提供 24 小时专人治疗护理服务。市区两级积极开展舆情监控和善后工作，按照每名遇难者一个工作班子的服务对接工作机制，做好遇难者和伤员家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。目前，伤者全部出院，事故各项善后事宜结束。
三、检验鉴定情况
（一）危险废物检验情况
2017 年 12 月 18 日，国家化学品及制品安全质量监督检验中心出具的报告显示，青岛海湾公司交由鑫广绿环公司处置的危险废物中，2 号桶、3 号桶、4 号桶、7 号桶、9 号桶、10 号桶、11 号桶、12 号桶检材（现场取证检材编号）检验出二氯乙烷、三氯甲烷、二氯甲烷、吡啶、溴乙酰氯、氯乙酰氯、二甲基苯胺、丙烯酸、氯苯胺等 27 不同成分的化学物质。
2018年1月25日，公安部物证鉴定中心检测报告显示，青岛海湾公司交由鑫广绿环公司处置的危险废物中，处置的的 1 号桶、7 号桶和 9 号桶均检出硫化氢。4 月 9 日，公安部物证鉴定中心检测报告显示，上述检材硫化氢含量分别是180mg/ml、71.1mg/ml 和 148mg/ml。
（二）事故死亡人员尸体检验情况
2018 年 1 月 28 日，开发区公安分局刑事科学技术室根据尸检检验结合公安部物证鉴定中心的检验报告作出检验报告，认定事故死亡人员符合硫化氢中毒死亡。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
鑫广绿环公司违反核定处置工艺以及与青岛海湾公司危险废物处置合同约定方式违规处置危险废物，危废处置中心作业人员向 1 号投料坑违规直接倾倒含有硫化氢的危险废物，造成投料坑内积聚大量硫化氢等有毒有害气体，辅助工候喜勇违章进入投料坑内捡拾坠落的危险废物桶，吸入有毒气体中毒死亡，是事故的直接原因。其他作业人员未按规定采取安全防护措施盲目违章施救，导致事故后果扩大。
（二）间接原因
1.鑫广绿环公司未严格执行环境保护和安全生产有关法律、法规规定，相关主体责任不落实
（1）未及时对危险废物样品进行分析。鑫广绿环公司驻青岛市办事处未将青岛海湾公司提供的危险废物样品及时送达鑫广绿环公司进行分析并处理。
（2）违反规定接收危险废物。违反环境保护法律、法规规定，未对照随车《危险废物转移联单》的内容核查送达的危险废物，在青岛海湾公司的 21 桶标志为废试剂的危险废物没有提供《危险废物转移联单》的情况下，违规接收危险废物。
（3）处置危险废物前未按规定进行取样、分析、配伍。没有了解危险废物的毒性，违规直接投料处置。
（4）日常安全生产管理混乱，应急管理不到位。公司安全检查和隐患排查治理不彻底、不深入，应急管理存在短板，安全教育培训流于形式，未认真组织开展应急演练，作业人员安全意识淡薄、应急处置能力缺失。
2.青岛海湾公司未严格执行环境保护有关法律、法规规定
作为危险废物产生单位，违反环境保护法律、法规规定，未如实填写《危险废物转移联单》，未按规定向青岛市环保部门申报危险废物相关事项，未按规定对危险废物的容器及包装物设置危险废物识别标志；向危险废物处置单位鑫广绿环公司交付处置的危险废物包含 27 中不同化学物质与合同约定的种类、成分不符（根据危险废物名录，HW06，900-402-6 仅包括苯、苯乙烯、丁醇、丙酮四类物质）。
3.绿环运输公司违规运输危险废物
未按环境保护法律、法规规定填写《危险废物转移联单》，未严格落实危险废物核查规定。
4.福莱物流公司违规运输危险废物
未按环境保护法律、法规规定填写《危险废物转移联单》，未严格落实危险废物核查规定。
5.烟台开发区环保局未依法认真履行处置危险废物经营单位监管职责
（1）疏于管理，贯彻落实国家环境保护法律、法规不到位，对鑫广绿环公司违规接收、处置危险废物监管失察。
（2）监督不力，对鑫广绿环公司危险废物处置监管不力，对其未严格执行危险废物处置制度、规程失察。
（3）日常安全生产监管缺失。未严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁审批谁负责、谁监管谁负责”的要求，督促鑫广绿环公司落实安全生产主体责任不到位，对该公司安全生产管理混乱，教育培训、应急管理不到位等问题失察。
6.烟台国际综合物流园区管委（烟台资源再生加工示范区管理局）履行环境保护和安全生产监管职责不力
贯彻落实相关法律、法规和上级安排部署不到位，对辖区企业安全生产工作监督指导不力，未全面督促鑫广绿环公司落实安全生产主体责任。
（三）事故性质
经调查认定，烟台经济技术开发区鑫广绿环再生资源股份有限公司“12·12”危险废物处置较大中毒事故是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）建议免于追究责任的人员（5 人）
1.候喜勇，鑫广绿环公司危废处置中心辅助工。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.李学文，鑫广绿环公司危废处置中心辅助工。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
3.顾兆宜，鑫广绿环公司危废处置中心叉车工。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
4.苗海柱，鑫广绿环公司危废处置中心辅助工。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
5.李树金，鑫广绿环公司危废处置中心叉车工。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）已被公安机关采取措施的人员处理建议（2 人）
6.闫澄，鑫广绿环公司驻青岛市办事处业务主管。2018年 2 月 28 日，因涉嫌重大责任事故罪，被烟台开发区公安分局取保候审。建议依法追究刑事责任。
7.杨文浩，鑫广绿环公司生产部技术总监。2018 年 2 月28 日，因涉嫌重大责任事故罪，被烟台开发区公安分局刑事拘留。3 月 3 日，由刑事拘留变更为取保候审。建议依法追究刑事责任。
（三）建议移送司法机关追究刑事责任人员（3 人）
8.杜高勤，鑫广绿环公司危废处置中心物控主管。涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。
9.李帅，鑫广绿环公司副总经理、安全总监，分管危废处置中心、环安部。涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。
10.蔡水源，中共党员，鑫广绿环公司总经理。涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。
（四）对事故其他有关责任人员的处理建议（4 人）
11.许大福，鑫广绿环公司危废处置中心物控班组班长。组织作业人员违规处置危险废物；自我保安意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入投料坑施救；对本班组其他作业人员违章作业行为未加制止，对事故发生负有直接管理责任，建议鑫广绿环公司按照公司有关规定给予相关处理。
12.于宝磊，中共党员，鑫广绿环公司危废处置中心经理。未按规定接收危险废物，对危险废物转移联单运行管理混乱问题失察。开展安全检查不力，对本部门员工安全教育培训不到位，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业，未及时督促消除公司危险废物处置投料环节存在的安全隐患；未及时发现制止和纠正违章作业行为。对事故发生负有管理责任，建议由鑫广绿环公司按照公司有关规定给予相关处理。
13. 张先庆，鑫广绿环公司环安部安全员。未全面履行安全管理人员安全生产管理职责，督促公司危废处置中心履行安全生产职责不力，开展安全检查和安全教育培训不到位，未及时发现制止和纠违章作业行为，对事故发生负有安全管理责任，建议由鑫广绿环公司按照公司有关规定给予相关处理。
14.孙振光，中共党员，鑫广绿环公司环安部安保经理。未全面履行安全生产管理人员安全生产管理职责，组织制定、督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，组织开展安全检查和安全教育培训不到位，未及时发现制止和纠正作业行为。对事故发生负有主要安全管理责任，建议由鑫广绿环公司按照公司有关规定给予相关处理。
（五）建议给予政纪处分以及组织处理的人员（7 人）
15. 迟峰涛，烟台开发区环境监察大队借调工作人员。借调期间监督不力，未及时发现并纠正鑫广绿环公司存在的违规行为，对事故发生负有监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条和其他相关规定，建议给予记过处分（事业）。
16.纪龙，中共党员，烟台开发区环境监察大队大队长，主持大队工作。未认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对大队存在的日常监督缺失、指导不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条和其他相关规定，建议给予警告处分（事业）。
17.康亚男，中共党员，烟台开发区环保局党支部委员、副调研员，分管烟台开发区环境监察大队。未认真贯彻落实国家法律、法规政策，疏于管理，对环境监察大队存在的日常监督缺失、指导不力问题失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条和其他相关规定，建议给予警告处分。
18.齐云亮，中共党员，烟台开发区环保局党支部书记、局长，未认真贯彻落实国家法律、法规政策，疏于管理，未按规定督促检查指导环境监察大队履行职责，对环境监察大队存在的对鑫广绿环公司日常监督缺失、指导不力等问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条和相关规定，建议对其进行诫勉谈话。
19.任志友，中共党员，烟台资源再生加工示范区管理局主任科员。监督不力，未认真履行环境保护和安全生产监督管理责任，督促鑫广绿环公司落实安全生产主体责任不力，对事故发生负有监管责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条和其他相关规定，建议给予行政记过处分。
20.宋鉴，中共党员，烟台国际综合物流园区管委党组成员、副主任，分管环境保护、安全生产工作。疏于管理，未认真督促指导园区及有关部门履行环境保护和安全生产监管职责，对事故发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条其他相关规定，建议给予警告处分（事业）。
21.范吉宏，中共党员，烟台开发区工委委员，烟台国际综合物流园区管委党组书记、主任，烟台资源再生加工示范区管理局党组书记，执行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求不力，未认真督促指导区有关职能部门履行环境保护和安全生产监管职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30 号）第三条和相关规定，建议对其进行诫勉谈话。
（六）行政处罚建议
1.鑫广绿环公司对本次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款第一项规定，建议由烟台市安监局对该公司处以人民币 69 万元整的罚款。
2.按照《安全生产法》第九十一条第三款的规定，鑫广绿环公司总经理蔡水源，自刑罚执行完毕之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款，建议由烟台市安监局对其处以 2016 年度年收入 40%的罚款。
3.按照《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由烟台市安监局分别对鑫广绿环公司事故责任人员许大福、于宝磊、张先庆和孙振光给予行政处罚。
4.按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定，建议由烟台市安监局对鑫广绿环公司董事长、法定代表人黄尚渭处以 2016 年度年收入 40%的罚款。
5.按照环境保护有关法律法规规定，责成烟台市环保局依法对鑫广绿环公司、福莱物流公司、绿环运输公司违规处置、运输危险废物违法行为依法查处。
（七）对青岛市有关单位和人员处理建议
鉴于青岛海湾公司未落实危险废物产生单位有关环境保护法律、法规规定，对事故发生负有责任。建议青岛市政府依据烟台市政府批复后的事故调查报告，对相关企业及其人员进行责任追究和行政处罚，对相关部门及其人员未认真落实危险废物处置监管职责给予行政责任追究。
（八）问责单位建议
责成烟台国际综合物流园区管委（烟台资源再生加工示范区管理局）、烟台开发区环保局分别向烟台开发区管委作出深刻书面检查；责成烟台开发区管委向烟台市政府作出深刻书面检查；上述情况同时抄报市监察委、市政府安委会办公室。
六、事故防范措施建议
（一）严格落实安全生产监管责任。各级各部门和广大生产经营单位要充分认识做好安全生产工作的极端重要性，牢固树立“生命至上、安全第一”思想，深刻汲取教训，坚决引以为戒，做到举一反三，认真贯彻国家和省市关于安全生产的各项决策部署，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁审批谁负责、谁监管谁负责”的要求，突出抓好安全生产各行业领域、生产经营各环节工作，严防各类事故发生，确保全市安全生产形势持续稳定向好。
（二）全面强化危险废物处置专项整治和安全管理。各级环保部门要按照省市要求，全面开展危险废物处置专项整治行动，集中解决有关企业在危险废物收集、运输、贮存、装卸、处置等各个环节存在的突出问题，着重加强对危险废物处置单位处置危险废物过程中执行操作规程和制度的监督检查，发现违规违法行为要依法严肃处理。鑫广绿环公司等有关企业要认真落实安全生产主体责任，严格遵守危险废物处置各项规定和有关操作规程，确保企业安全生产；在收集、运输、贮存危险废物时，要按照腐蚀性、毒性、易燃性、反应性和感染性等危险特性对危险废物进行分类、包装并设置相应的标志和标签；严格依照有关规定对危险废物进行接收、取样、分析、配伍及处置。
（三）突出抓好企业全员安全生产教育培训。有关企业要严格落实安全生产培训职责，将提高职工紧急避险技能和自我救援能力作为重点，严格落实全员安全培训各项法规制度，确保员工先培训、后上岗，达不到岗位安全要求的严禁上岗作业。进一步强化企业现场安全培训，提高现场安全管理水平。
（四）切实提升应急处置水平。各级各有关部门和企业要健全完善安全生产应急预案并强化演练，做好应急救援队伍、装备、物资准备，提高应急救援实战水平。要加强安全知识和逃生自救等常识宣传，增强社会公众安全意识，提高避险减灾技能。发生事故或险情后，属地政府、有关部门和企业要严格按照有关要求科学组织救援，严禁盲目施救，杜绝因施救不当造成事故后果扩大。
